Syndrome Immunodéficitaire Acquis (sida)

• Définition :

C'est le stade avancé et le plus sévère de l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH). Il est caractérisé par une déficience du système immunitaire, qui facilite les infections par différents germes et l'apparition de certains cancers. Il s'agit essentiellement d'infections qui sont dites opportunistes, car elles atteignent peu, ou n'atteignent pas, les sujets dont l'immunité est normale.
L'altération des fonctions de défense immunitaire finit par entraîner le développement d'un syndrome clinique (ensemble des symptômes et des troubles décelés à l'examen par le médecin). Le sida, ou sida déclaré, est la forme majeure de cette déficience immunitaire.
Le sida est une grave infection transmissible, apparue récemment et due au VIH (virus de l'immunodéficience humaine) ; celui-ci s'attaque au système immunitaire, qui protège l'organisme de l'homme des agressions infectieuses de micro-organismes (bactéries, champignons, parasites). Le système immunitaire fonctionne grâce au concours de globules blancs spécialisés : les lymphocytes. La cible préférentielle du HIV est le lymphocyte de type CD4 ou T4, dont le rôle est de repérer les agresseurs et d'activer les autres lymphocytes tueurs, ainsi que les lymphocytes B producteurs d'anticorps.
Aujourd'hui, grâce à un traitement précoce et à une prévention des effets secondaires de la maladie (perte de poids, affaiblissement extrême, infections opportunistes), la personne séropositive peut vivre plus longtemps, avec une qualité de vie améliorée, tout en restant contaminée et potentiellement contaminante. La lutte contre le sida passe par la prévention, qui doit être menée à l'échelle mondiale.

Historique :

Depuis 1983, date de l'identification de la maladie, presque tous les pays ont déclaré des cas de sida, et l'épidémie est en progression constante dans le monde : en 1999, l'OMS (Organisation mondiale de la santé) estimait à 33,6 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH (contre 22,6 millions en 1996), à 5,6 millions le nombre de personnes nouvellement infectées, tandis que le nombre total de décès depuis le début de l'épidémie dépasserait 16 millions. Ces chiffres sont approximatifs, étant donné le décalage entre la réalité de l'épidémie et les déclarations officielles, en particulier dans les pays où le système sanitaire est déficient. Le sida déclaré représente la face visible de l'épidémie, car en fait, il se passe une dizaine d'années entre la séropositivité et la maladie effective.
L'épidémie du sida en Afrique subsaharienne est une tragédie; les moyens de dépistage et de traitement y font défaut et les politiques de prévention sont difficiles à évaluer. La maladie frappe surtout les jeunes adultes et les enfants. La situation est aussi préoccupante en Asie, qui concentre 50% de la population mondiale et 70% des cas de séropositivité.
L'épidémie du sida a explosé au cours des dernières années dans les pays d'Europe de l'Est, principalement chez les toxicomanes. Le risque de l'extension de la maladie dans la population générale est imminent. Le programme commun des Nations unies sur le HIV (virus du sida) révèle que, jusqu'au milieu des années quatre-vingt-dix, la plupart des pays d'Europe de l'Est affichaient un taux de contamination par le HIV relativement faible. Actuellement, la contamination a été multipliée par 70 en Ukraine, pays le plus touché, où le nombre de cas est passé de 1 500 à 110 000. En Russie, on a enregistré 4 400 cas dans la seule année 1997. Devant un tel problème de santé publique, les 41 États européens ont décidé d'aligner les programmes au niveau européen

Le virus :

Le HIV-1, virus responsable du sida, a été découvert en 1983 par une équipe de virologistes de l'Institut Pasteur (Paris), dirigée par le professeur Luc Montagnier. Robert Gallo et Max Essex, chercheurs au National Cancer Institute de Bethesda (Maryland), ont découvert simultanément l'agent causal de la maladie, qu'ils ont baptisé HTLV-III. Les deux virus se sont révélés identiques.. Toutefois, Robert Gallo et son équipe ont mis en évidence le TCGF (T cell growth factor), appelé interleukine 2, qui a permis la mise en culture des lymphocytes T et a conduit à la découverte en 1978 du premier rétrovirus humain, le HTLV-1 (Human T lymphotropic virus 1), et en 1982 à celle du HTLV-2.

• Particularités du virus :

Classé dans le groupe des rétrovirus et le sous-groupe des lentivirus, le virus du sida possède un matériel génétique constitué d'ARN. La structure de son patrimoine génétique est différente de celle de la majorité des rétrovirus. En effet, en plus des gènes de structure communs aux autres rétrovirus (gag, pol et env), il possède 6 autres gènes (tat, rev, nef, pvu, vpr et vif), dont les produits ont un rôle régulateur. Le gène gag contient l'information nécessaire à la synthèse de glycoprotéines du virus. Le gène pol code pour des protéines nécessaires à la «rétrotranscription» du matériel génétique viral; il code en particulier pour une enzyme, la transcriptase reverse, capable de recopier l'ARN en ADN, phénomène indispensable à sa multiplication et à son intégration dans le génome des cellules. Le gène env code pour les protéines de l'enveloppe virale. L'équipe française du Dr Klatzman a démontré que le HIV a pour cible les lymphocytes CD4. Le virus peut infecter les macrophages, globules blancs qui alertent les T4, en cas de présence d'un corps étranger, en les utilisant comme réservoir.

• Multiplication du virus :

 Comme tous les virus, le HIV est un parasite : il ne se reproduit qu'au sein d'une cellule hôte qu'il détruit. Le virus s'attache à la cellule cible (lymphocyte CD4) puis pénètre dans le cytoplasme. L'ARN viral, matériel génétique du HIV, est transcrit en ADN proviral grâce à l'enzyme spécifique : la transcriptase inverse. L'ADN proviral atteint le noyau de la cellule colonisée où il s'intègre à ses chromosomes et produit des milliers de copies d'ARN viral, dont les ARN messagers synthétisant les protéines virales qui, après un assemblage méticuleux, constitueront le virus complet. Ce dernier acquiert ses facultés infectieuses grâce à l'action d'une enzyme, la protéase, qui l'active en agissant sur une protéine de la coque virale. Parmi les virus produits par une cellule hôte, plusieurs sont imparfaits et par conséquent non infectieux. Pour se multiplier, le virus se réplique. L'infection à HIV est définitive et persistante, car la production de particules virales en plus ou moins grande quantité est continue.

• Diversité du HIV :

 En l'état actuel des connaissances, on note une variabilité du HIV. Dès 1985, on a pu identifier deux types de virus, le HIV-1 et le HIV-2. Leur différence réside au niveau des séquences géniques. Le HIV-1 est le plus répandu dans le monde. L'analyse génétique distingue dans le HIV-1 deux groupes : le groupe M (pour majeur) et le groupe O (pour ouiller). Le groupe M du HIV-1 est divisé en huit sous-groupes de A à H. Comme il existe plusieurs configurations possibles de recombinaison, un individu peut être infecté par deux ou plusieurs souches à la fois. Le groupe O du HIV-1 a été isolé chez des patients originaires de certaines régions d'Afrique centrale.
La situation thaïlandaise évoque deux épidémies parallèles, la première due au sous-type E, correspondant à une transmission par voie sexuelle, et la seconde due au sous-groupe B, correspondant à une transmission sanguine liée à une toxicomanie avec injection intraveineuse. Le HIV-2 peut également être typé en sous-groupes. On note qu'il est limité à l'Afrique de l'Ouest et qu'une proximité géographique avec les forêts tropicales et l'habitat de singes infectés par le lentivirus SIV (virus proche du HIV-2) conduit à se poser un certain nombre de questions sur l'origine épidémiologique de la maladie (interespèces). La variation antigénique soulève des points importants quant au typage des virus et à l'évaluation de la fréquence de recombinaison.

Symptômes :

Au fur et à mesure que le système immunitaire se dégrade, le corps devient alors moins capable de se défendre contre les infections, les parasites et les cellules cancéreuses. Les maladies infectieuses s'installent plus facilement et ce sont les symptômes de ces maladies-là qui sont le plus souvent les signes qui metteront sur la piste du sida la recherche des causes. La personne atteinte du sida pourra par exemple, développer une pneumonie ou avoir des infections aux champignons persistantes ou guérir plus difficilement d'infections sans gravité chez les autres. Certains types de cancer, dont le plus associé au sida est le sarcome de Kaposi pourront être chez d'autres une manifestation de la présence du virus du sida. Le sida est donc une maladie sournoise qui peut se développer pendant des années (trois à quinze) sans un symptôme particulier. Durant tout ce temps, seul un dépistage par l'analyse sanguine peut indiquer sa présence.
Chez beaucoup de personnes, le premier signe de la progression de la maladie est un gonflement des ganglions lymphatiques qui dure plus de trois mois. Parmi les autres symptômes annonçant l'évolution de la maladie. on peut identifier la perte de poids, des fièvres et des sueurs nocturnes fréquentes, des mycoses persistantes ou fréquentes dans la gorge ou le vagin, des pertes de mémoire à court terme.

Certaines personnes verront apparaître des éruptions répétées de boutons de herpès sur les muqueuses de la bouche, des organes sexuels ou de l'anus, alors que d'autres souffriront d'une inflammation très douloureuse des terminaisons nerveuses appelée “zona”.

Transmission :

Le HIV se transmet par les liquides biologiques, comme le sang et les sécrétions sexuelles.

• Voie sanguine :

La transfusion de sang total non chauffé constitue un vecteur majeur de transmission du virus. Les années 1980-1985 ont été marquées par des contaminations lors de transfusions de sang ou de dérivés sanguins destinés aux hémophiles. Depuis août 1985, les établissements transfusionnels ont obligation de pratiquer un dépistage des anticorps anti-HIV sur chaque don. Un entretien préalable d'un médecin et du donneur précède tout don de sang, de manière à exclure les sujets à risques. Aujourd'hui, sur chaque prélèvement sont pratiquées des analyses biologiques de dépistage, comme la mesure du taux de l'hémoglobine, le dépistage sérologique des maladies sexuellement transmissibles (HIV, hépatites B et C, syphilis), la recherche, obligatoire en France depuis 1991, des oncornavirus (HTLV-1 et HTLV-2), virus transformants qui peuvent induire le passage de cellules saines à l'état de cellules malignes. Ils sont liés à deux pathologies : certaines leucémies et des lymphomes de types T chez l'adulte. D'autres examens peuvent être pratiqués comme le dépistage du paludisme.
L'inactivation virale des dérivés du plasma est systématique, elle permet d'éliminer les virus les plus infectieux qui auraient pu échapper aux contrôles du centre de transfusion.
Le partage de seringue souillée par le sang d'une personne contaminée par le HIV (chez le toxicomane par voie intraveineuse) est une autre voie de transmission du virus par le sang.
Une autre encore est la transmission professionnelle, au cours d'un accident de travail (piqûre, projection). Le risque de transmission par un objet contaminé est faible. Il existe pourtant, en particulier au sein des personnels des professions de santé, par simple piqûre ou plaie avec un instrument contaminé par le HIV. L'utilisation des brosses à dents, coupe-ongles, ciseaux, rasoirs des personnes contaminées comporte un risque, certes minime mais non négligeable, qui impose la prudence. Il en est de même pour les aiguilles utilisées pour l'acupuncture, le tatouage, les instruments de chirurgie dentaire. La stérilisation systématique et l'usage de matériel à usage unique devraient permettre de diminuer considérablement les risques de contamination.
La transmission peut aussi se faire de mère à enfant au cours d'une grossesse. Lorsque la mère est séropositive, il existe un risque certain de transmission à l'enfant, qui se produit à la fin de la grossesse ou au moment de l'accouchement. Ce risque de contamination a baissé en quelques années grâce aux traitements préventifs suivis en cours de grossesse.

• Voie sexuelle :

- le sperme et le liquide séminal,
- les sécrétions vaginales,
- le sang menstruel chez la femme,
- toute relation sexuelle (avec pénétration) non protégé, avec un partenaire de sérologie inconnue est potentiellement contaminante.

• Dons de sperme et allaitement :

Concernant le don de sperme, des précautions rigoureuses sont prises en France depuis 1992 dans les CECOS. Le sperme du donneur est mis en quarantaine : dans un premier temps, il est congelé, puis, six mois après le don, le donneur est convoqué pour subir de nouveaux tests de diagnostic des maladies sexuellement transmissibles (HIV, hépatites B et C, syphilis, infection à chlamydia). Le résultat de ces tests conditionne le don. Si le donneur est sain, le sperme est exploité pour une procréation médicalement assistée; dans le cas contraire, le sperme est détruit selon un protocole bien défini, écartant ainsi toute éventuelle contamination.
La transmission du HIV est aussi possible par le lait (allaitement par une mère séropositive ou dons de lait).
L'allaitement maternel est contre-indiqué en France pour un enfant né de mère séropositive. Les dons directs de lait d'une mère à un enfant qui n'est pas le sien sont, eux, interdits. Le lait maternel doit être distribué exclusivement par les lactariums. Les donneuses de lait sont sélectionnées (entretien et tests de dépistage obligatoires vis-à-vis du HIV). Le lait maternel est ensuite chauffé avant d'être distribué.

Prévention :

L'infection par le HIV pose un véritable problème de santé publique. Aujourd'hui, on dispose de nombreux moyens pour la combattre, en attendant la mise au point d'un vaccin. Mais la lutte contre cette maladie passe avant tout par la prévention et par une information rigoureuse. En effet, la prévention de l'infection constitue l'unique protection, car il n'existe ni vaccin ni traitement curatif. La prévention doit mettre en avant la nécessité de rapports sexuels protégés (usage du préservatif), la lutte contre la toxicomanie intraveineuse, le contrôle des produits biologiques, le traitement des femmes enceintes en cours de grossesse, la contre-indication de l'allaitement chez les femmes séropositives, la désinfection et la stérilisation du matériel médical souillé, l'utilisation généralisée de matériel à usage unique, le respect des règles d'hygiène. Le HIV est fragile, il ne résiste ni à la chaleur ni à l'air libre. Il est facilement détruit par l'eau de Javel diluée. Le risque professionnel est limité dans des conditions d'hygiène et de sécurité strictes.

• Prévention on milieu soin :

Les personnes exposées au risque de contamination par le HIV sont celles qui sont en contact avec les malades infectés ou avec leur sang et leurs liquides biologiques. Il s'agit du personnel soignant (infirmiers, techniciens de laboratoire, aides-soignants, sages-femmes, chirurgiens, chercheurs). Le risque est faible, car des mesures d'hygiène strictes sont définies à l'égard de tout malade, indépendamment du statut sérologique. Toutefois, la contamination peut avoir lieu lors de manipulation de matériel piquant et tranchant, lors d'un contact prolongé avec du sang si la peau présente des lésions, en cas de projections de liquide biologique dans l'œil ou la bouche. Le port d'une surblouse et de gants pour manipuler des produits potentiellement contaminants doit être suivi d'un lavage des mains.

Moyens curatifs :

Le traitement vise à prendre en charge le malade d'une manière globale : état psychologique (relation entre stress et immunité), état physique (lutte contre la perte excessive de poids), état nutritionnel, lutte contre le virus. Les infections opportunistes font l'objet d'une prévention, les autres infections doivent être traitées efficacement et faire l'objet d'une prévention secondaire pour éviter les rechutes. Enfin, il faut gérer le problème de la douleur et celui de l'immuno-restauration.
Les thérapeutiques actuellement mises en place ne permettent pas encore, dans la majorité des cas, de guérir la maladie mais retardent et préviennent ses complications et visent aussi à préserver la qualité de vie du malade. Il existe deux types de traitements : ceux qui visent à prévenir les infections opportunistes et les tumeurs, et ceux qui agissent sur la production virale et la situation immunitaire.
Les traitements contre les infections opportunistes qui découlent de l'effondrement immunitaire sont utilisés à titre préventif et curatif.
Contre les infections, on utilise antibiotiques, antimycosiques, antiparasitaires et antiviraux. Ces médicaments ne sont pas toujours bien supportés, les rechutes sont fréquentes et des traitements d'entretien sont préconisés. Contre les tumeurs, on fait appel à la chimiothérapie et à la radiothérapie.
L'évolution du traitement du sida a été marquée par trois dates : 1987, 1995 et 1996.
En 1987, l'AZT en monothérapie a permis de diminuer le nombre de décès et la survenue des infections opportunistes mais a atteint ses limites quant à une survie prolongée.
En 1995, la bithérapie AZT + ddI ou AZT + ddC s'est révélée efficace sur des sujets n'ayant subi aucun traitement préalable ou déjà traités en monothérapie par l'AZT. Cette association a permis de réduire les décès de 30% et de retarder la survenue des maladies opportunistes. AZT, ddI et ddC agissent sur l'inhibition de la transcriptase inverse.
En 1997, l'efficacité des inhibiteurs de la protéase a été démontrée. En effet, l'association AZT + ddC + Ritonavir ou AZT + ddI + Ritonavir ou encore AZT + Ritonavir diminue la charge virale, augmente le nombre des lymphocytes et retarde l'apparition des maladies opportunistes et du sida. Le risque de décès est réduit de moitié. Cependant, la variabilité génétique du HIV a permis à des virus mutants, et donc modifiés, d'échapper à la réponse immunitaire de l'organisme et de la contourner. Il en est résulté une résistance ou une faible sensibilité aux antirétroviraux. Pour pallier cette résistance, on associe désormais inhibiteurs de transcriptase inverse, qui agissent à un stade précoce de la réplication virale, et inhibiteurs de protéase, qui agissent à un stade tardif.

• Les inhibiteurs de la transcriptase inverse :

Le HIV est un rétrovirus à ARN possédant une enzyme, la transcriptase inverse, qui transforme l'ARN viral en ADN, au sein d'une cellule hôte. Il se multiplie alors pour former des virus nouveaux et infectants. L'une des grandes familles de médicaments destinés à lutter contre le HIV est celle des inhibiteurs de cette enzyme. Ce sont des analogues des nucléosides, qui sont insérés par la transcriptase inverse dans la chaîne d'ADN viral en formation en la rendant non fonctionnelle; les protéines virales ne peuvent plus alors être synthétisées.
L'AZT, ou zidovudine, premier antirétroviral, bloque l'action de la transcriptase inverse ainsi, le virus HIV ne se multiplie pas dans le noyau de la cellule hôte. D'autres inhibiteurs nucléosidiques de la transcriptase inverse ont été aussi commercialisés.

• Les inhibiteurs de protéase :

Les protéases synthétisées par le HIV sont des enzymes qui coupent les protéines virales endogènes en fragments fonctionnels et actifs. Une nouvelle classe de médicaments, les inhibiteurs de protéases ou antiprotéases, empêche cette enzyme de fonctionner et, indirectement, laisse inactives les protéines virales formées : le virus ne peut pas aboutir à sa forme définitive.
Ces molécules sont associées aux inhibiteurs de la transcriptase inverse et ne peuvent être utilisées en monothérapie. La trithérapie permet d'abaisser la charge virale, qui est un critère de référence de l'efficacité du traitement.
Au début du traitement, ces médicaments peuvent provoquer des nausées, des vomissements ou des diarrhées. Ces effets secondaires disparaissent souvent après les premières semaines de traitement; ils doivent être soigneusement expliqués afin d'éviter tout découragement, il est important de maintenir la motivation du malade.

• Vaccin et perspectives  

Un vaccin contre une maladie virale consiste à inoculer à un sujet des virus atténués ou tués ou des protéines virales, qui stimulent l'immunité grâce à la production d'anticorps spécifiques. Les interactions anticorps-virus neutralisent les fonctions virales.
En réalité, la mise au point d'un vaccin se heurte à de nombreuses difficultés qui viennent de la nature même du virus. Le virus du sida n'est pas éliminé naturellement par les anticorps produits par l'organisme; il est de plus assujetti à des mutations rapides et, de surcroît, on a de grandes difficultés à produire un modèle animal identique à l'Homme. La connaissance incomplète du virus n'autorise pas, en effet, à l'expérimentation directe sur l'Homme.
Deux types de vaccins sont en développement :
— les vaccins peptidiques (glycoprotéines d'enveloppe gp120) — le vaccin anti-gp 120 a montré une efficacité chez le chimpanzé, il est encore à l'étude;
— les vecteurs recombinants (inclusion d'un gène codant pour une protéine virale dans un adénovirus).
La thérapie génique étudie depuis plusieurs années le problème du traitement de l'infection par le HIV selon plusieurs orientations : l'introduction d'un gène dans les lymphocytes infectés qui perturberait l'expression ou la fonction des protéines virales ou l'introduction d'un gène dans les lymphocytes pour les protéger de toute infection virale. On réfléchit aussi à la possibilité d'introduire des gènes dans les cellules souches de la moelle osseuse — siège de la division et de la maturation des cellules immunitaires — pour protéger les lymphocytes nouvellement formés contre une infestation par le virus.
De nouvelles combinaisons de médicaments (multithérapies) plus efficaces et mieux tolérées sont aussi étudiées.

Clonclusion :

Le sida, syndrome d'immunodéficience acquis ou syndrome immunodéficitaire acquis , est caractérisé par une déficience du système immunitaire. Le HIV a été découvert en 1983 par une équipe de virologistes de l'Institut Pasteur (Paris), dirigée par le professeur Luc Montagnier. Il ne se reproduit qu'au sein d'une cellule hôte qu'il détruit. Le virus s'attache à la cellule cible (lymphocyte CD4) puis pénètre dans le cytoplasme. Il peut être transmit par voie sanguine, sexuelle, lors du don de sperme ou lors de l'allaitement. Aujourd'hui il existe plusieurs moyens pour le combattre main le vaccin n'est encore mis au point. L'unique protection pour le sida est la prévention. Les rapports sexuels protégé, la lutte contre la toxicomanie intraveineuse, le contrôle des produits biologiques, le traitement des femmes enceintes en cours de grossesse, la contre-indication de l'allaitement chez les femmes séropositives, la désinfection et la stérilisation du matériel médical souillé, l'utilisation généralisée de matériel à usage unique, le respect des règles d'hygiène, sont des moyens pour s'en protéger du sida. Il est l'une des maladies les plus mortels du monde entier.

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